Die Vorzüge einer Kombinationstherapie bei Typ-2-Diabetes

• Lang wirkendes Insulin.

Der zur Zeit am häufigsten gewählte Einstieg für Typ-2-Diabetes-Patienten in eine Insulin-therapie in Kombination mit Tabletten ist die Verabreichung eines lang wirkenden Insulins zur Nacht. Diese Möglichkeit sollte vor allem dann gewählt werden, wenn der Nüchtern-Blutzucker im Vergleich zu den Tages-Blutzuckerwerten nach dem Essen relativ hoch ist.

Bei der so genannten "Basalunterstützten Oralen Therapie", kurz B.O.T., wird nur einmal täglich zusätzlich zu den Ta- bletten ein 24-Stunden-Basalinsulin gespritzt. Der Vorteil dieses Basalinsulins besteht darin, dass es einen gleichmäßigen Insulinspiegel über bis zu 24 Stunden aufrecht erhält, ohne Insulinspitzen zu erzeugen, gegen die man "anessen" müsste. Alle bisherigen Studien haben gezeigt, dass unter Verwendung des 24-Stunden-Basalinsulins die Gefahr für nächtliche Unterzuckerung gegenüber anderen Basalinsulinen reduziert ist, und die Blutzuckerwerte nüchtern und vor den Mahlzeiten mindestens so gut gesenkt werden. Generell werden die Basalinsuline zur Abdeckung des nahrungsunabhängigen Insulingrundbedarfs eingesetzt. Sie müssen meist zwei Mal täglich gespritzt werden. Die Ein- oder Umstellung auf die B.O.T. ist ein Schritt zu besseren Blutzuckerwerten und damit zu einem verminderten Risiko für spätere Folgeschäden.

• Mischinsulin vor dem Frühstück und/oder vor dem Abendessen.

Der Beginn und die wissenschaftliche Begründung für die Kombinationsbehandlung mit Insulin und Tabletten wurde vor mehr als 20 Jahren mit der Gabe eines Mischinsulins vor dem Frühstück und, wenn erforderlich, auch vor dem Abendessen gefunden. Heute wird diese Behandlungsform allerdings nur noch in Ausnahmefällen angewendet, da im Bereich der oralen Antidiabetika inzwischen eine Vielfalt von unterschiedlichen Medikamenten zur Verfügung steht, die individuell sehr viel besser genutzt werden können. Das gilt mit Einschränkungen auch für die neuen Insuline, insbesondere die kurz- oder langwirkenden Insulinanaloga.

Für alle Formen dieser Kombinationstherapie zur Einführung von Insulin gilt, dass die Insulindosis zu Anfang möglichst niedrig gewählt wird und ihre Steigerung sehr langsam und in kleinen Schritten erfolgen sollte.

Bei Anwendung einer alleinigen Insulintherapie wird bei der Mehrzahl der Patienten, besonders wenn sie übergewichtig sind, das Therapieziel nur selten erreicht. Wenn der angestrebte Blutzuckerwert nicht erzielt wird, wenn der Patient übergewichtig ist und noch zunimmt und wenn hohe Insulindosen erforder-lich sind, hat die Therapie versagt. Nun muss zur bestehenden Insulintherapie das richtige orale Antidiabetikum ausgewählt werden. Dabei ist besonders darauf zu achten, dass sich die Insulinresistenz durch die eingesetzten Medikamente verbessert.

Zumindest in der Übergangsphase während der ersten vier bis acht Wochen ist es nützlich, wenn der Patient selbst seinen Blutzucker misst. Eine generelle und auf Dauer durchzuführende Blutzucker-Selbstmessung ist bei der Kombinationstherapie jedoch nicht erforderlich. Bei den meisten Patienten ist der Blutzucker unter den aufgeführten Kombinationstherapien stabil und mit nur geringer Unterzuckerungsgefahr einstellbar.

Für die Behandlung des Typ-2-Diabetes ist eine individuell abgestufte Therapie empfehlenswert, die nach dem Stand der Erkrankung eingesetzt wird. Am Anfang stehen Ernährungs- und Bewegungstherapie, dazu kommen zunächst Tabletten (orale Antidiabetika), dann zusätzlich Insulin. Eine alleinige Insulintherapie, wie sie immer noch angewendet wird, hat entscheidende Nachteile. Zum einen behandelt sie lediglich den Mangel an Insulin, nicht jedoch die Insulinresistenz, zum anderen wird die gestörte Eigenproduktion des Insulins unterdrückt. Daher erscheint es sinnvoller, das Insulin mit Tabletten zu kombinieren. So wird gleichzeitig die Insulinresistenz behandelt und in vielen Fällen lässt sich die notwendige Insulindosis senken.

Wenn die Kombinationstherapie nach Versagen der oralen Antidiabetika einsetzt, muss zunächst das passende Insulin gefunden werden. Je nach Blutzucker-Tagesverlauf kommen kurz- oder langwirkende Präparate zum Einsatz. Dabei ist entscheidend, ob die erhöhten Blutzuckerwerte in nüchternem Zustand oder während des Tages vorliegen. Außerdem muss die bestehende medikamentöse Therapie überprüft werden, um festzustellen, ob die Kombination der Medikamente zu verändern ist, oder ob eventuell einzelne Medikamente abzusetzen sind.

Die letztendliche Entscheidung für eine bestimmte Therapie ist von weiteren unterschiedlichen Kriterien abhängig, die von Patient zu Patient erheblich variieren können. So ist zuerst der bisherige Therapieverlauf zu beurteilen: Welche Medikamente wurden in welcher Kombination und Dosierung eingesetzt? Hat der Patient Gewichtsprobleme? Sind bereits Folgeerkrankungen aufgetreten? Welche sonstigen Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen liegen vor? An welchen Erkrankungen leidet der Patient unabhängig von seiner Diabetes? Wie alt ist der Patient und wie steht es um seine Fähigkeit, selbständig mit der Insulinspritze umzugehen? In Abwägung all dieser Gesichtspunkte können mehrere Strategien zur Kombination von Tabletten mit verschiedenen Insulinpräparaten sinnvoll sein.

• Kurz wirkendes Insulin oder Insulinanaloga zu den Mahlzeiten.

Durch die Gabe von kurz wirkenden Insulinen/Insulinanaloga vor den Mahlzeiten wird insbesondere der Blutzucker nach den Mahlzeiten positiv beeinflusst. Darüber hinaus hat diese Anwendung von Insulin den Vorteil, dass das gespritzte Insulin nur kurzfristig die Insulinkonzentration im Blut und damit im gesamten Körper erhöht. Das ist unter zwei Gesichtspunkten vorteilhaft: Zum einen ist eine hohe Insulinkonzentration im Blut ein eigenständiger Risikofaktor, zum anderen wird die Gefahr einer Unterzuckerung bei kürzerer Einwirkungszeit des Insulins verringert. Diese Kombinationsform bietet sich besonders dann an, wenn der Patient übergewichtig ist und/oder wenn bei dem Patienten nach den Mahlzeiten ein deutlicher Anstieg des Blutzuckerwerts festzustellen ist.